Divertículos de la uretra

lunes, 30 de julio de 2012

Los divertículos de la uretra son formaciones saculares uretrales , de carácter congénito , diagnosticados preferentemente en la infancia ,  o adquiridos , a causa de secuelas de traumatismos, infecciónes uretrales o cirugía reconstructiva , por ejemplo, después de una uretroplastia por hipospadias, sobre todo después del uso de ciertas técnicas empleadas en el tratamiento de esta malformación.

Los divertículos uretrales congénitos del hombre, son raros,( Barry Belman,A. C.Ped.Urol.,1985) , (en la mujer son excepcionales) muchos tienen una causa como es la dilatación del utrículo que se encuentra en ciertos defectos de la diferenciación sexual , DDS, (los antiguamente denominados estados intersexuales ), en otras ocasiones, las más, el defecto de base es la deficiencia de los tejidos del cuerpo esponjoso de la uretra. En ocasiones se desarrollan , o crecen en volumen, a causa de la existencia de un proceso valvular de la uretra anterior que no ha sido tratado, cosa bastante más rara.
La verdad es que el mismo divertículo, su borde distal, es un verdadero obstáculo o procesos valvular, al flujo urinario miccional.

Divertículos de la uretra

Ilustración (Dr.Nortes,L.) , que demuestra la capacidad de obstrucción del labio distal de un divertículo de uretra , al flujo urinario que se produce en la micción.

Los divertículos de la uretra , fundamentalmente los de la uretra media y anterior,  afectan a la función urológica o evacuadora de la orina que sustenta "el tubo uretral" (Nortes,L.Conf.Enf.del Pene en la Infancia.Cong.Soc.Mur.Urol.2010). En ocasiones, si no son corregidos, también pueden afectar, más raramente, a la función reproductora.

Los divertículos congénitos de la uretra que se encuentran en la zona de la uretra prostática (utrículo prostático) , se diagnostican durante el estudio de infecciones agudas de esta zona de la uretra, infecciones agudas urinarias, en sentido amplio.
No suelen ser de carácter obstructivo, en nuestra experiencia.

Divertículos de la uretra Divertículos de la uretra

Dos divertículos congénitos de la uretra prostática. Generalmente no tienen carácter obstructivo y su sintoma principal es la infección urinaria , generalmente localizada.

Los divertículos congénitos de la uretra peneana son raros  (Williams,D.I.,Ped.Urol.,1982). Se suelen diagnosticar por las consecuencias de la obstrucción al flujo urinario distal, aumento del tamaño uretral , vejiga de lucha , infecciones urinarias de repetición, reflujo secundario a esta obstrucción y alteraciones de la micción como goteo, chorro entrecortado y signos aparejados. 

Divertículos de la uretra

Divertículo uretral obstructivo. A pesar de la expresión de la uretra con los dedos exploratorios, no se consigue vaciar el saco del divertículo y la orina gotea al exterior, sin lograr un chorro franco.

El diagnóstico de los divertículos de la uretra prostática se realiza durante el estudio o tratamiento de infecciones localizadas en la uretra posterior , asociada a molestias urinarias a veces importantes y a procesos inflamatorios de la zona. (base del pene, testículos y tejidos próximos).
Es necesaria una exploración cuidadosa y la realización de una cistouretrografía miccional (CUMS), análisis de orina , a veces del exudado purulento que proviene del divertículo infectado. En ocasiones, durante la defecación, la uretra exuda un contenido purulento que proviene del divertículo. La observación clínica, en estos casos, es muy importante, en ocasiones más llena de indicios que otras exploraciones.
Un estudio endoscópico de la uretra es necesario para establecer el diagnóstico exacto.
El tratamiento del divertículo de la uretra posterior sintomático a veces obliga a su extirpación o a su resección, puesta a plano o cauterización endoscópica, después de un tratamiento antibiótico que, a veces , no evita su completa esterilización.

El diagnóstico de los divertículos de la uretra media y anterior se confirma por la cistouretrografia miccional (CUMS) , que se realiza en el curso del estudio de alteraciones de la micción y del flujo miccional , más a menudo que después de infecciones urinarias. A veces las alteraciones debidas a la uropatía obstructiva son la base del diagnóstico de este tipo de divertículos. Estas alteraciones, en los casos más graves, son iguales a las que se encuentran en la uropatía obstructiva secundaria a la válvula de uretra posterior.

Divertículos de la uretr Divertículos de la uretr

Divertículos de la uretra anterior de carácter obstructivo que muestran sus graves consecuencias sobre el tracto urinario superior. Se aprecia reflujo importante en la radiografía miccional de la izda., asociado a vejiga de lucha. El tratamiento de estos casos es, a veces  complejo y prolongado en el tiempo, necesitando, además de una uretroplastia , derivaciones urinarias altas  temporales con la finalidad de salvar la función renal.
El divertículo de la izda. es más voluminoso. La sombra cónica del extremo uretral es debido a orina retenida alrededor del glande por una fimosis intensa.

Divertículos de la uretra

Divertículos vesicales secundarios a una obstrucción uretral por un divertículo.

Divertículos de la uretra Divertículos de la uretra

Divertículo de la uretra distal, a pesar de su poca entidad, ha producido un reflujo secundario a la uropatía obstructiva que produce, además , la hipertrofia muscular de la vejiga, dificulta el vaciado de la orina refluida en el interior del uréter izdo. (estenosis refluyente funcional).

Divertículos de la uretra

Divertículo de la uretra peneana. En este caso , raro, no se produjeron fenómenos obstructivos a causa de la ausencia de borde anterior diverticular.

Nuestra experiencia comprende 16 casos de divertículos de uretra anterior y dos casos sintomáticos de divertículos de la uretra prostática.

El tratamiento del divertículo uretral  obstructivo debe hacerse en todos los casos porque la malformación se puede desarrollar poco a poco en el curso del desarrollo, debido a la presión miccional.

Para desmontar el divertículo obstructivo de la uretra, se debe abrir el techo del divertículo y remodelar la uretra mediante una uretroplastia sobre un tutor adecuado.
En el caso de la uretroplastia del divertículo, nosotros no dejamos tutor uretral más de 24 horas en el postoperatorio, a diferencia de lo que es necesario en la uretroplastia que se realiza para la corrección de los hipospadias posteriores o mediobalánicos.

Divertículos de la uretra

Divertículo uretral obstructivo. Comienzo de la intervención quirúrgica (Uretroplastia).

 Divertículos de la uretra

Apertura de la piel del pene y exposición del divertículo. El borde obstructivo está situado en el extremo distal , en la foto derecha  donde se inserta la sutura obscura horizontal.

Divertículos de la uretra

Una vez extirpado el techo del divertículo (tejido uretral), se efectúa la sutura de la uretra longitudinalmente con hilos de calibre fino (6-7 ceros) sintéticos y readsorvibles no monofilamentos preferentemen- te. 

Divertículos de la uretra

La uretra ya está suturada y reconstruida usando sutura continua. La piel del pene se cierra sobre la sutura uretral , en dos planos con puntos sueltos.
El autor deja una sonda uretral durante 24 horas solamente. La corrección uretral se hace ambulatoriamente la mayoría de las veces.

Divertículos de la uretra Divertículos de la uretra

Divertículo uretral. Imagen cistouretrográfica pre  (izda.)  y postoperatoria (drcha.)
Después de la uretroplastia es recomendable un estudio del flujo urinario (flujometría), que debe realizarse a partir del 8º o 9º mes de la reconstrucción uretral.

Las uropatías acompañantes, secundarias a la obstrucción, deben ser tratadas de manera específica, aunque la vuelta a la normalidad se facilita con la eliminación de la válvula que supone el divertículo.

La atención de estos niños debe ser altamente especializada con la finalidad de optimizar los resultados y evitar morbilidad satélite y actuaciones innecesarias.

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        Servicio de Urologia Pediátrica del USP San Carlos . Murcia. España.

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